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盈佳国际公司新闻

来源:未知 作者:admin 发布时间:2021-11-23 10:59

  拒绝理赔的保险公司——和谐健康保险股份有限公司福建分公司(下称“和谐保险”)理赔人员表示,公司认为病理结论达不到合同约定的“恶性肿瘤”的标准。如果投保人不服,建议其到法院提起诉讼解决纠纷。

  2021年1月,陈浩将和谐保险起诉至法院。福州市台江区法院一审认定陈浩疾病不属于案涉保险责任范围,不予承担保险责任。之后陈浩提起上诉。

  2021年11月10日,福州中院对该案作出终审判决:认定陈浩所患疾病属“恶性肿瘤”,属于合同约定的保险责任范围,应该予以赔付20万保险理赔金。

  陈浩是福建福州人,今年47岁。他的妻子彭娟(化名)向澎湃新闻表示,她保险意识比较高,2006年就开始为自己和家人购买重疾险。直至2020年,她先后为陈浩在中国平安人寿保险股份有限公司(简称“中国平安人寿”)、中国人民健康保险股份有限公司(简称“中国人保健康”)、和谐健康保险股份有限公司(简称“和谐健康保险”)购买了不同额度的重疾险。

  其中,和谐健康保险购买于2014年8月,保险产品名称为“和谐健康之尊定期防癌疾病保险”,首年交保1232元,保险期为20年,保额为20万,癌症确诊将给付20万元。

  2020年5月,陈浩去医院做肠胃镜检查,发现肠内有小肿物。7月初,陈浩在福建省立医院完成了切除手术,医院出具的病理诊断显示为:(直肠,ESD)肠神经内分泌瘤(G1),浸润粘膜层至粘膜下层,手术标本侧切缘及底且缘未见病变累及。

  8月中上旬,陈浩分别向中国平安人寿、中国人保健康申请理赔,两家公司均认定该病理诊断属于直肠癌G1期,符合合同约定的“恶性肿瘤”的标准,予以理赔,共计赔偿保额及医药费约208万元。

  三家保险公司对于“恶性肿瘤”的表述均为:“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》的恶性肿瘤范畴。”

  其中,下列疾病不在恶性肿瘤保障范围内:1)原位癌;2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;3) 相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);5) TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

  澎湃新闻注意到,以上对于“恶性肿瘤”的表述源于2007年中国保险行业协会与中国医师协会共同组成“重疾险专家委员会”研究制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(下称“规范”),该规范是我国首个重疾险行业规范性操作指南,对恶性肿瘤等重大疾病的定义及程度进行了标准化,以保障重疾险中的25种疾病的定义及理赔标准完全相同。

  澎湃新闻此前曾随陈娟一同前往和谐健康福建分公司了解情况。理赔人员向陈娟表示,陈浩的情况虽达到“浸润”,但“破坏周围细胞”的表述没有,相关理赔申请已向总公司汇报,总公司认为病理结论达不到合同约定的“恶性肿瘤”的标准。

  对于其他两家保险公司已赔付而和谐健康不予理赔的质疑,理赔人员表示,公司认定病理结论还是没有达到公司认定的标准,如对理赔决定不服,可以向法院提起诉讼。

  法院认为,本案的争议焦点为陈浩罹患的“直肠神经内分泌肿瘤(G1)”是否属于案涉合同约定的“恶性肿瘤”范围。

  双方签订的保险合同第2.3条保险责任约定,在合同有效期内,盈佳国际等待期后,被保险人由医院的专科医生确诊初次罹患本合同所指的癌症,保险人按合同约定给付癌症确诊保险金。

  判决书显示,和谐保险公司认为,“直肠神经内分泌瘤(G1)”不符合保险条款第7.7条关于癌症的规定,不属于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范围。

  和谐保险认为,陈浩无法举证证明其所患的直肠神经内分泌瘤(G1)属于ICD-10的恶性肿瘤范围中的任何一种。因此,不应承担给付保险金的责任。

  而陈浩认为,他提供的疾病证明书可以证明其所患肠神经内分泌瘤(G1)已浸润、扩散至粘膜下层,符合保险合同7.7条对于恶性肿瘤的定义,且肠神经内分泌瘤(G1)并不在保险合同约定的承保疾病除外范围内,应属于和谐保险承保的疾病范围。

  台江区法院认为,陈浩提供的疾病证明书、病理报告及出院小结无法证明其罹患的直肠神经内分泌肿瘤(G1)符合保险合同关于癌症的定义,故驳回其诉讼请求。

  二审法院福州中院认为,本案的争议焦点为陈浩罹患的“直肠神经内分泌肿瘤(G1)”是否属于案涉合同约定的“恶性肿瘤”范围。“直肠神经内分泌肿瘤(G1)”仅从疾病名称无法简单判断其是否属案涉保险合同“保险责任”范围或世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范围。

  福州中院称,中国银保监会于2020年11月下发《中国银保监会关于使用中国人身保险业重大疾病经验发生率表(2020)有关事项的通知》,明确了重大疾病(含恶性肿瘤一重度)定义包括2007年发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》和2020年发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版》。

  福州中院称,2020年版中“恶性肿瘤”相较于2007年版区别在于将其区分成轻度、重度两类,2020年重疾表对“恶性肿瘤一重度”定义时,专门指出7种类型疾病不属于“恶性肿瘤一重度”,其中第(7)种为“未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别或更轻分级的神经内分泌肿瘤。”即被保险人罹患的“直肠神经内分泌肿瘤(G1)”疾病在2020版重疾表中被排除在“恶性肿瘤一重度”之外,属“恶性肿瘤”轻度范畴。

  福州中院认为,本案保险合同虽适用的是2007版重疾表定义的“恶性肿瘤”,但该版“恶性肿瘤”不区分轻重度,只要该疾病属“恶性肿瘤”,保险人均应按保险合同予以赔付。故上诉人罹患的“直肠神经内分泌肿瘤(G1)”属本案合同约定的保险责任范围,保险人应予赔付。